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名  稱: 新竹馬偕三管齊下  成功早期診斷與治癒卡介苗併發之關節炎
日  期: 2018-10-15 至 2018-12-31
內  容: 記者鄧宜/竹市報導  2018-10-15



   一名男童一向健康,但家長卻發現他走路姿勢怪怪的,媽媽注意到孩子右膝腫了好大一包,趕緊帶他至馬偕醫院就醫。檢查發現,男童的關節炎症狀相較一般細菌性關節炎而言並不典型,包括核磁共振影像顯示個案右膝明顯積膿,但臨床表現痛感不強烈,不致嚴重影響走路,也沒有高燒。
 新竹馬偕表示,此個案滿月時曾接種過卡介苗,醫師懷疑可能是卡介苗接種後引發之骨炎、骨髓炎類的不良反應。在小兒科、骨科聯合醫療團隊掌握早期治療契機下,病童住院接受引流手術,檢體確認是結核桿菌感染,持續接受12個月的抗結核藥物治療,未再出現其他骨關節症狀,也無遺留長短腳或行動不便等後遺症,順利康復;檢體後經疾管署細菌培養確診為卡介苗菌引起之關節炎。
 新竹馬偕指出,由於卡介苗是活菌減毒疫苗,部分免疫力較差的幼童接種後可能會出現不良反應,常見且輕微的如接種部位局部膿瘍、淋巴結腫大等,極少數幼童則會如個案一樣,發生較嚴重的副作用,如關節結核、骨炎、骨髓炎。不過結核桿菌繁殖速度慢,病程進展相對緩慢。
 當判斷骨炎症狀特殊,加上有卡介苗接種史,即使已經接種1、2年(個案發病時為接種後1年7個月),新竹馬偕紀念醫院小兒感染科林千裕主任強調,「有經驗的醫師會警覺懷疑可能是接種後的不良反應,並安排專屬的結核桿菌培養,才有可能及早診斷、正確治療。」
 由於掌握診治最佳時機,個案接受骨科清創手術並確認結核桿菌感染後,持續給予兩種有效抗結核藥物,監測未再出現其他骨關節症狀並完成12個月標準療程,順利痊癒。
 院方將檢體後送至衛生福利部疾病管制署鑑別,確認為卡介苗菌併發的關節炎,而非結核桿菌原發之關節炎。小兒感染科林千裕主任、小兒胃腸肝膽內科陳政忠醫師、骨科李毅明醫師也共同將此個案撰寫成論文並獲刊登於《美國熱帶衛生醫療雜誌》,提供第一線醫師臨床診斷時的參考依據。
 用來預防結核桿菌感染的卡介苗為運用感染牛的分支桿菌經減毒後製成,藉由活的分支桿菌接種至人體,刺激人體產生免疫力。「卡介苗對肺結核防護力約五成,但肺外結核,如結核性腦膜炎防護力可達八成,」林千裕主任解釋,卡介苗雖然無法預防結核桿菌的原發性感染,但對於抑制結核桿菌在體內的散佈仍是目前最好的預防方式。
 因此施打卡介苗主要用意在於避免幼童因免疫力不佳引發嚴重的結核桿菌併發症,包含結核性腦膜炎或全身散播性的結核病,這類疾病會造成腦積水、脊髓障礙、腦血管病變、腦梗塞等不可逆病變,最後導致終身殘疾的後遺症,致死率更高達20~40%。
 我國自2016年起,為降低接種卡介苗後發生不良反應的機會,同時參酌鄰國日本經驗,調整接種時程為出生後5至8個月,林千裕主任提醒,「有爸媽印象還停留在新生兒出生後在住院期間就會完成接種,為了加強孩子的保護力,記得主動帶小朋友到健兒門診施打卡介苗,最遲不要超過1歲。」
 接種後,注射部位1到2週內會呈現小紅結節,之後逐漸變大,只有些微痛癢但不至於會發燒,4到6週後會形成膿瘍,保持清潔乾燥即可,3個月內會自動癒合結痂。若超過1歲才施打,施打前必須先做皮膚結核菌素測驗,排除因嬰幼兒抵抗力較弱可能已經受到結核桿菌感染,此外,施打前也要先確認孩子是否有免疫機能不全方面的問題,以免併發其他嚴重感染。
 卡介苗雖然已經過減毒處理,但仍是活菌,施打後出現不良反應可能與個人體質有關,家長除了日常照顧上多加留意外,若接種3個月後,注射部位仍有膿瘍或傷口未癒合,或身上出現不明腫塊,或有肢體無力、步態不穩等類似骨髓炎的症狀,務必帶孩子到小兒感染科接受診療評估。
 林千裕主任表示,「醫院有抽血檢查、X光、核磁共振等高階影像資源,可以提供小朋友目前情況的相關數據,幫助醫師綜合評估,如果懷疑是傳染病,除了可進行細菌培養,也能在第一時間通報疾管署。」依據卡介苗不良反應主動監測資料顯示,台灣因接種卡介苗導致骨炎、骨髓炎的平均發病年齡為接種後6個月到2年,發生率約百萬分之55,雖遠較世界衛生組織(WHO)估計的百萬分之2~700為低,不過卡介苗菌潛伏期長、症狀又不典型,臨床仰賴有經驗的醫師提高警覺,根據病童症狀表現、病史、接種史、細菌實驗數據、影像報告等綜合判斷,才能把握早期治療契機盡快投藥,避免發展成重症。
 即使有少數嚴重副作用發生,但權衡幼童若未接種卡介苗,可能有致死或導致失能的嚴重後果,且目前台灣結核盛行率雖已降低,也仍未達到國際抗癆聯盟建議可停止接種的條件,建議家長還是應按時帶孩子施打卡介苗,預防嚴重結核桿菌併發症。
 考量兒童病情變化快速,臨床症狀、治療方式都有不同於成人醫療的照護思維,新竹馬偕小兒科目前擁有13個次專科,共24位主治醫師,也有小兒外科團隊為後援,是竹苗地區兒科資源最完備的醫療院所,而除了發展完整、兒科醫師充足外,「共同照護文化(Combine Care)」更是新竹馬偕小兒科的一大特色。
 小兒科每天由2名以上的專科主治醫師一起照顧病童,透過各次專科的資源互惠與團隊合作,即時溝通討論治療原則與照護方針,不僅能全面掌握病童狀況,當發現病童有多重疾病時,也能照會相關科別醫療資源共同照護。
 隨新竹市馬偕兒童醫院預計將於2022年營運,未來也會在現有小兒科醫療資源基礎上,主動承擔起完善兒童醫療環境及急難症醫療照護的社會責任,並逐步發展為具備完整25個次專科、醫學中心等級的兒童醫院,不只提升兒科醫療照護品質,也期待能為竹苗地區兒童醫療資源長期供需失衡的困境提出解方,帶領竹苗地區兒童照護水準與國際同步,為身心健康的下一代做出貢獻。

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